Algemene informatie

Inschrijven voor*
PeuteropvangVerlengde PeuteropvangTussenschoolse opvangNaschoolse opvangNaschoolse activiteiten

Te beginnen op*

Op de volgende dagen
MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

Op de volgende dagen
MaandagDinsdagDonderdagVrijdag

Deelnemen aan de volgende activiteiten*
YogaCreatief LegoTeken- en schilderlesSport en spel

Kind specifieke informatie

Naam kind*:

Klas kind:

Geboorte datum kind*:

BSN kind*

OUDER / VERZORGER
------

Gegevens ouder/verzorger 1

Naam*:

BSN*:



Adres*:

Postcode*:

Woonplaats*:



Telefoonnummer*:

Werk telefoonnummer:

E-mailadres*:

Verzekerd bij*:

Polisnummer*:

Een extra ouder/verzorger toevoegen

Gegevens ouder/verzorger 2
Naam*:

BSN*:



Adres*:

Postcode*:

Woonplaats*:



Telefoonnummer*:

Werk telefoonnummer:

E-mailadres*:

Verzekerd bij*:

Polisnummer*:

Gegevens ouder/verzorger 2
Naam*:

BSN*:



Adres*:

Postcode*:

Woonplaats*:



Telefoonnummer*:

Werk telefoonnummer:

E-mailadres*:

Verzekerd bij*:

Polisnummer*:

Gezondheid

Voornoemd kind heeft de door GGD voorgeschreven inentingen gehad
Zo nee,welke niet?:

Bijzonderheden die wij moeten weten bv. allergie:

Akkoord

Bij dit inschrijfformulier hoort het huisreglement van Nso@Galvani en de algemene voorwaarden van de MO-Groep. Beide zijn te vinden op deze pagina van de website. Met verzenden van dit inschrijfformulier verklaart u van beide kennis te hebben genomen en gaat u akkoord.